פסק-דין בתיק ת"א 18254-08

רקע

מונחת לפניי תביעתו של מר לפיד אריה, יליד 1954, בעל עסק עצמאי לפחחות מיזוג אוויר (להלן: "התובע") לקבלת תגמולי ביטוח על פי פוליסה לביטוח חיים ואובדן כושר עבודה שמספרה 1251578-9 (להלן: "הפוליסה").

התובע רכש את הפוליסה באמצעות בינה סוכנות לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת 2"). מנורה חברה לביטוח בע"מ (להלן: "הנתבעת") היא חברת הביטוח אשר הפיקה את הפוליסה באמצעות הנתבעת 2.

ביום 14.11.03 אושפז התובע בבית חולים  עקב כאבים בחזה. במהלך אישפוזו עלה חשד לאוטם בשריר הלב והתובע עבר צינטור ושוחרר לביתו ביום 20.11.03. לאחר אירוע זה שב התובע לעבודתו.

ביום 24.07.06 אושפז התובע בשל אוטם חריף בשריר הלב, צונטר והושתל בו תומך עורקים. התובע טוען כי הוא זכאי לתגמולי ביטוח מהנתבעת בסך של 135,850 ש"ח בגין פיצוי חודשי בסך 10,410 ש"ח עבור התקופה המתחילה באוקטובר 2006 ומסתיימת בדצמבר 2007 לאחר ניכוי תקופת ההמתנה בת השלושה חודשים. כמו כן נטען כי על הנתבעת לשלם סך של 13,416 ש"ח בגין החזר פרמיות חודשיות ובסה"כ 149,266 ש"ח. ב"כ התובע המלומד טוען כי יש לחייב את הנתבעת לפצות את התובע בסכום התביעה הנ"ל בצירוף ריבית עונשית בהתאם לס' 28א' לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981.

בקדם המשפט שהתקיים ביום 26.05.10 סיפר ב"כ התובע כי בינו ובין ב"כ הנתבעת 1 מתקיימות שיחות לסיום התיק בדרך של פשרה אולם משלא השכילו הצדדים להגיע להסדר בינם לבין עצמם ולא הסמיכו את בית המשפט להכריע בסכסוך על דרך הפשרה הוריתי בהחלטתי מיום 09.12.10 כי אין מנוס מלהכריע בתיק זה לפי העיקרון של "ייקוב הדין את ההר" (בבלי, סנהדרין ו', ע"ב) והתיק נקבע להוכחות.

ביום 30.01.11 התקיימה ישיבת הוכחות בה העיד התובע. ביום 28.02.11 התקיימה ישיבת הוכחות נוספת בה העידו ד"ר טובי רסין, מר אשר דהן ופרופ' ארדון רובינשטיין. ביום 26.06.11 התקיימה ישיבת הוכחות נוספת בה העידו הגב' יעל חרמון, הגב' יעל קורצוויג ומר רוזנטל רם. ביום 08.09.11 התקיימה ישיבת ההוכחות האחרונה בה העיד פרופ' לרמן. בסיומה של העדות נעתרתי לבקשת ב"כ הצדדים והוריתי על הגשת סיכומים בכתב.

ביום 19.09.11 הוגשו סיכומים מטעם התובע. ביום 27.09.11 הוגשו סיכומים מטעם הנתבעת 1. ביום 24.10.11 הוגשו סיכומים מטעם הנתבעת 2. ביום 01.11.11 הוגשה בקשה מטעם התובע להתיר לו להגיש סיכומי תשובה. בהחלטתי מאותו היום אישרתי את הגשתם תוך 15 יום והתיק נקבע לתז"פ פס"ד  ליום 20.11.11.

סיכומי התשובה הוגשו ביום 17.11.11 והתיק הועבר לכתיבת פסק דין.

טענות הצדדים

בין הצדדים התגלעו שלוש פלוגתאות עיקריות. הראשונה מתוכן - שאודותיה הושקעו מירב המאמצים הן בכתבי הטענות והן בישיבות ההוכחות - היא מהו מועד תחילתו של הביטוח.

ב"כ התובע המלומד טוען כי ביום 27.08.09 הגיע נציגה של הנתבעת 2, מר אשר דהן, אל ביתו של התובע לעניין ביטוח דירת התובע כאשר במהלך פגישה זו הציע מר דהן לתובע להצטרף גם לביטוח חיים הכולל ביטוח בגין אובדן כושר עבודה. התובע חתם על טופס הצעה לביטוח, מילא הצהרת בריאות לרבות שאלוני חיתום להשלמת פרטים רפואיים וחתם על טופס ויתור סודיות רפואית. באותו מעמד חתם התובע גם על הרשאה לחיוב חשבון הבנק שלו.

ב"כ התובע המלומד טוען כי התובע מילא את כל שנדרש ומשחתם על הוראת קבע ציפה כי יהיה מבוטח כך שביום 01.09.03 לכל המאוחר נכרת חוזה ביטוח בין התובע לבין
הנתבעת 1. בתחילת חודש נובמבר 2003 פנה התובע אל הנתבעת בניסיון לשכנעה להפחית את תנאי החיתום שנקבעו לו. ב"כ התובע טוען כי פנייתו זו של התובע לא מבטלת את העובדה שהתובע סבר שהוא מבוטח כבר עובר לחתימתו על הטפסים ולכל המאוחר ביום 01.09.03. אלא שביום 10.11.03 הוחתם התובע על הצעת ביטוח חדשה ועל טופס הצהרת ביטוח חדש. ביום 14.11.03 אושפז התובע כאמור לעיל בגין החשד לאוטם בלב. ב"כ התובע טוען שהתובע הוחתם על ההצעה החדשה תוך תחבולה ועורמה שכן כוונת הצדדים הייתה לעדכן פוליסה קיימת ולא לבצע הצעת ביטוח חדשה. לאחר שהוחתם התובע אישרה הנתבעת במהלך חודש נובמבר 2003 את השינוי המבוקש בגובה הפרמיה. ב"כ התובע טוען כי בניגוד למוסכם בין הצדדים הופקה פוליסת ביטוח הנושאת תאריך תחילת הביטוח מיום 01.12.03 שעה שהתאריך האמיתי הוא 01.09.03. בנוסף טען ב"כ התובע כי גם אם יקבע בית המשפט כי הפוליסה אינה מחודש ספטמבר 2003 הרי שלכל הפחות יש לקבוע כי הפוליסה החלה בתחילת חודש נובמבר 2003, קרי עובר לאירוע הלב של התובע שכן אף אם יקבע בית המשפט שהצעת הביטוח נחתמה ביום 10.11.03 יש לראות את תאריך תחילת הביטוח ביום 01.11.03 ולא ביום 01.12.03 שהוא תאריך שקבעה הנתבעת 1 באופן שרירותי. ב"כ הנתבעת 1 המלומד טוען מנגד כי ההצעה הראשונה עליה חתם התובע ביום 27.08.03 - בוטלה לאחר שפקעה וזאת בהודעה לתובע באמצעות שלוחתו, היא הנתבעת 2, כתוצאה מאי אישור תנאי החיתום. במקומה נערכה הצעה חדשה שנתקבלה אצל הנתבעת 1 רק לאחר אירוע הלב מיום 14.11.03. עוד נטען כי התובע ביצע קיבול להצעה זו רק ביום 25.11.03. בנוסף טען ב"כ הנתבעת 1 כי דמי הביטוח נגבו החל מחודש דצמבר 2003 וכי התובע לא ביקש כי מועד תחילת הביטוח יהיה ביום 01.09.03 או בכל יום אחר. עוד נטען כי מועד תחילת הביטוח נקבע ליום 01.12.03 מבלי שהנתבעת 1 הייתה מודעת לאירוע הלב שעבר התובע מיום 14.11.03 אשר על כן טוען ב"כ הנתבעת 1 כי במועד אירוע הלב לא היה לתובע כיסוי ביטוחי ולחילופים כריתתו של החוזה הותנה בתנאי מתנה - היעדר שינוי במצב הרפואי בין מועד החתימה על הצעת הביטוח לבין הקיבול שנעשה על ידי הנתבעת 1 ובענייננו התנאי לא התקיים שכן הקיבול נעשה לכל המוקדם ביום 25.11.03 בעוד שהשינוי במצבו של התובע חל עוד ביום 14.11.03.

הפלוגתה השנייה בין הצדדים היא בעניין חובת הגילוי. ב"כ הנתבעת 1 טוען כי על פי סעיף 6(א) לחוק חוזה ביטוח, התשמ"א-1981 חובה על המבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות על שאלות שנשאל בעניינים שיש בהם כדי להשפיע על נכונות מבטח סביר לכרות את חוזה הביטוח וכי במקרה דנן בהצהרות הבריאות עליהן חתם התובע הוא מצהיר על קיומה של סוכרת לו ולאביו, על נכות בגין 8% בגין פגיעה באצבע ימין וכי הוא מעשן אך יחד עם זאת התובע השיב בשלילה במענה לשאלות בדבר מחלות לב במשפחה וכן ענה בשלילה לשאלות בדבר מחלות לב שלו ובדבר שומנים בדם. בדיעבד הסתבר שמצבו הרפואי של התובע הוא אחר מזה הנטען כך למשל מעיון בתיקו הרפואי של התובע עולה כי בשנת 1999 נמצא התובע סובל מערכי כולסטרול ושומנים גבוהים לרבות טיפול בתרופות להפרעות אלו. בשנת 2001 נמצאה תלונה בדבר היפרליפידימה ועוד עולה כי מחודש ינואר 2001 סובל התובע ממחלת לב תת חריפה. מחוות הדעת החיתומית שהוגשה מטעם הנתבעת 1 ערוכה בידי פרופ' רובינשטיין עולה שאם בעת שהציג התובע את מועמדותו לקבלה לביטוח היה ידוע את אשר עולה מתוך התיק הרפואי הרי שהיה נדחה מקבלה לביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה כפי שהיה נוהג כל מבטח סביר אחר.

ב"כ התובע טוען כי בחקירתו פרופ' רובינשטיין חזר מספר פעמים על כך שהסוכרת מאיצה טרשת עורקים ועושה פגיעה בעורקים הקטנים של הלב וש-80% מחולי סכרת ימותו ממחלת לב וכלי דם (עמוד 53 שורות 25 ו-30), אם כך, טוען ב"כ התובע מרגע שגילה התובע כי הוא חולה בסכרת ממילא גילה כי ישנם 80% סיכוי למות ממחלת לב וכלי דם ועל הנתבעות היה לדרוש בדיקות נוספות. עוד נטען כי אם התובע אכן היה סבור שיש לו מחלת לב מדוע לו להעלים עובדה זו שעה שסיפר על מחלת הסכרת ועוד בעיות רפואיות אחרות כך שהתובע סבר שאינו חולה במחלת לב או שהדבר נשתכח ממנו או שהבדיקות שעבר היו בעבורו עניין מינורי עד שלא חשב שיש לציין זאת, בתום לב.

הפלוגתה השלישית בין הצדדים היא האם אירע מקרה הביטוח? דהיינו, האם בנסיבותיו של המקרה דנן אכן איבד התובע  את כושר עבודתו בהתאם לתנאי הפוליסה.

ברצוני להכריע תחילה בפלוגתה שלישית זו שכן באם ימצא כי לתובע במקרה דנן לא קרה "מקרה הביטוח" הרי שאף אם היה לו כיסוי ביטוחי עובר לאירוע הלב הראשון כנטען ואף אם לא הפר את חובת הגילוי הרי שאין מקום לתשלום תגמולי הביטוח.

ב"כ הנתבעת 1 המלומד ציין, כי בסעיף 4 של נספח 161 לפוליסה שכותרתו "התנאים הכלליים לביטוח "שלב" (אובדן כושר עבודה) - הזכאות לפיצוי חודשי מותנה בקיום, שלושת התנאים המצטברים: